HMO, PPO, Oswa POS? Kijan Pou detèmine ki plan ki bon pou ou.
Èske ou te fè fas ak yon desizyon sou ki plan sante gwoup pou chwazi nan patwon ou? Ou ka gen yon chwa nan chwazi nenpòt nan twa plan swen sante yo - yon HMO, PPO, oswa POS. Pandan ke tout plan sa yo bay pwoteksyon konplè swen medikal, chak gen diferansye faktè nan chak nan plan sa yo tou. Anvan ou pran yon desizyon sou plan swen sante ou, ou pral vle yo konnen ak ofrann yo nan chak yon sèl.
Plan ou chwazi a ta dwe baze sou bezwen endividyèl ou, Des sante ak konsiderasyon finansye.
Òganizasyon Antretyen Sante (HMO)
Yon Òganizasyon Jesyon Sante (HMO) se yon sistèm ki bay swen medikal konplè sou yon baz prépayé pou anwole volontè nan yon zòn espesifik jeyografik. HMO mete aksan sou swen pou prevantif ak mòdvi an sante.
Chwa nan pwofesyonèl pwofesyonèl
HMO ofri pwoteksyon nan doktè ak doktè ak / oswa kontra doktè, lopital ak lòt pwofesyonèl medikal. Manm (pasyan) yo oblije jwenn swen soti nan founisè ki afilye ak HMO la. Anpil HMO opere nan yon zòn relativman limite jeyografik, tankou yon zòn metwopoliten. Si w ta bezwen tretman andeyò zòn kote espesifik HMO a, li ta bay nan yon baz ijans sèlman.
Out-of-Pocket Depans
HMO yo ofri swen pou yon to chak mwa plat san yo pa franchiz oswa ko-asirans.
Nan lòt kalite plan, yo peye yon prim mansyèl, men yo bay tout founisè yo pou sèvis yo bay yo. HMO a peye founisè yo dirèkteman e, nan kèk ka, founisè yo ka kolekte yon ti kopeman pou vizit biwo yo.
Depans kontwòl
Yon HMO mete aksan sou swen prevantif ak doktè pa gen okenn ankourajman pou preskri "tès" oswa tretman twòp.
Nan kèk ka, doktè ak lòt pwofesyonèl medikal ka resevwa bonis si yon etablisman HMO opere sou yon baz efikas pri. Genyen tou te yon anfaz diminye depans pa fè sèten pwosedi sou yon baz pou pasyan ekstèn vs admèt pasyan an nan yon lopital.
Gatekeepers
Istorikman, HMOs te asiyen chak manm yon "gatekeeper", ki anjeneral yon doktè swen prensipal oswa pètèt yon manm estaf. Plis dènyèman, kèk HMO pèmèt manm yo kontakte espesyalis rezo dirèkteman. Pòtye sa a kowòdone swen asirans la epi ki deside lè ak si asirans la ta dwe ale nan yon espesyalis, yo dwe admèt nan yon lopital, elatriye.
PPACA egzije ke abònen la pèmèt yo chwazi pòtay yo.
Prevantif Swen
HMO mete aksan sou swen prevantif ki tipikman gen ladan pwoteksyon konplè pou vaksinasyon ak fizik woutin.
Pwosesis Reklamasyon
Tout founisè plan fè dirèkteman ak HMO pou peye lè yo fè sèvis kontra. Nan anpil sitiyasyon, HMO anplwaye founisè a pou pa gen pwosedi reklamasyon ki nesesè. HMO yo peye founisè tretans nan yon varyete metòd negosyasyon.
Founisè Founisè Prefere (PPOs)
Òganizasyon founisè prefere yo sanble ak yon plan medikal tradisyonèl pi gwo eksepte ke yon PPO kontra ak yon pakèt swen medikal "founisè pi pito" pou jwenn pi ba pri yo.
Founisè yo tipikman peye sou yon frè pou peye pou sèvis. Chak eta kontwole PPOs yo ak konpayi asirans pwòp pifò PPOs yo.
Chwa nan pwofesyonèl pwofesyonèl
Yon estrikti benefis PPO trè menm jan ak yon plan medikal tradisyonèl pi gwo. Gen yon rezo founisè pi pito nan doktè, lopital, elatriye, men asirans yo gen opsyon pou ale deyò rezo a yo resevwa swen. Sepandan, si asirans la ale deyò rezo a, asirans la ta dwe atann pi wo soti-of-pòch depans yo.
Kondisyon pou presètifikasyon
Yon PPO pral souvan mande apwobasyon nan PPO la anvan tretman entène lopital, pwosedi pou pasyan ekstèn, elatriye.
Out-of-Pocket Depans
Asire a pral peye yon fiks chak mwa prim kòm yon manm nan PPO la. Anplis de sa, kopeman, coinsurance, ak franchiz yo se nòmal la.
Si asirans lan ale nan yon founisè andeyò rezo a, coinsurance a ak petèt ko-peye ak dediktib yo pral pi wo pase pou tretman nan lis la apwouve nan founisè swen sante.
Prevantif Swen
Nan dènye ane yo, PPOs yo te ogmante sèvis swen pou prevantif yo, men yo pa jeneralman kòm konplè kòm plan HMO yo.
Pwosesis Reklamasyon
Si founisè rezo bay sèvis yo, founisè yo pral ranpli reklamasyon ak PPO la. Si founisè yo
yo soti nan rezo a, asirans la ka responsab pou ranpli reklamasyon an, byenke founisè a ka jwenn otorizasyon nan asirans la pou pote reklamasyon an dirèkteman.
Pwen sèvis plan (POS)
Yon Plan Point-of-Service (POS) se yon ibrid nan yon HMO ak yon PPO. Kalite ki pi komen nan POS se yon "HMO louvri", ki pèmèt manm HMO yo ale andeyò rezo HMO epi yo dwe sijè a yon pousantaj pi gwo coinsurance. POS la mwens komen se yon "gateway PPO," ki opere tankou yon PPO, ki gen ladan itilize nan founisè ki pa rezo pa manm, men yon doktè swen prensipal sèvi kòm yon gadò.
Chwa nan pwofesyonèl pwofesyonèl
Nan swa tip de plan POS, asirans yo gen opsyon pou ale deyò rezo a pou resevwa swen. Sepandan, si asirans la ale deyò rezo a, asirans la ta dwe atann pi wo soti-of-pòch depans yo. Yon gadò ka limite aksè a espesyalis andeyò plan an.
Kondisyon pou presètifikasyon
Yon plan POS pral souvan mande apwobasyon nan men PPO anvan tretman entène lopital, pwosedi pou pasyan ekstèn, elatriye.
Pri pou asirans lan
Kòm yon konbinezon de HMO ak PPOs, Founisè POS yo tou chaje yon prim mansyèl bay manm yo, osi byen ke ti kopeman lè vizite doktè rezo. Dediktib ka aplike, selon plan espesifik la. Miltilateral te kapab aplike pou founisè sèvis yo.
Prevantif Swen
Li posib ke POS a ap gen ladan kèk sèvis swen pou prevantif, men li pral varye selon kalite plan POS.
Pwosesis Reklamasyon
Si founisè rezo bay sèvis yo, founisè yo pral ranpli reklamasyon ak PPO la. Si founisè yo soti nan rezo a, asirans lan ka responsab pou depoze reklamasyon an, byenke founisè a ka jwenn otorizasyon nan asirans la pou pote reklamasyon an dirèkteman.
COBRA
Pandan ke COBRA pa anfòm nan plan sante swen jere yo, pou moun ki fè eksperyans yon "evènman kalifye," COBRA, Konsolidasyon Omnibus Bidjè Rekonsilyasyon Lwa a nan 1985 , pral pèmèt anplwaye ak depandan espesifik opsyon pou kontinye menm gwoup medikal depans lan asirans, san yo pa prèv ensèrvabilite, pou jiska 36 mwa.
Tou depan de evènman ki kalifye, pwoteksyon ka kontinye soti nan 18-36 mwa. Sa yo ki kalifye evènman yo se:
- Sispansyon nan travay, eksepte pou move konduit brit (18 mwa).
- Rediksyon nan èdtan anplwaye yo a tankou yon limit ke li pa kalifye ankò pou pwoteksyon.
- Pèt asirans la pa yon depandan paske nan sante anplwaye a, divòs, separasyon legal, oswa kalifikasyon pou Medicare.
- Pèt la nan depandans estati pa timoun nan anplwaye (pou egzanp, rive nan limit la laj maksimòm)
Si gen yon evènman ki kalifye, moun sa yo se benefisyè ki kalifye ki kalifye pou kontinye pwoteksyon gwoup:
- Yon anplwaye ki kouvri
- Yon konjwen anplwaye ki kouvri
- Yon anplwaye ki kouvri depandan timoun yo
- Apre anplwayè yo pa oblije bay pwoteksyon kontinyasyon pou anplwaye yo:
- Anplwayè ki gen mwens pase 20 anplwaye
- Legliz yo
- Anplwayè gouvènman yo
Yon anplwaye ki kalifye ka chwazi pwoteksyon kontinyèl anba COBRA pandan peryòd 60 jou imedyatman apre pita de dat:
- Dat la kouvèti asirans lan pou moun nan mete fen, oswa
- Dat administratè plan an te avize yon benefisyè kalifye pou dwa benefisyè a pou kontinye pwoteksyon
Administratè plan an oblije notifye tout benefisyè elijib yo nan 14 jou konesans evènman ki kalifye yo. Patwon an gen 30 jou pou notifye administratè a lè yon evènman kalifye rive. Peryòd eleksyon an pou COBRA kòmanse nan dat evènman k ap kalifye an epi li dwe dire omwen 60 jou apati dat lè benefisyè a resevwa notifikasyon administratè a.
Èske ou kontanple ki kalite gwoup medikal pwoteksyon yo chwazi? Asire ou ke ou fè devwa ou ak konprann sa ki enkli nan chak plan.
Divilgasyon: Yo bay enfòmasyon sa a kòm yon resous pou rezon enfòmasyon sèlman. Li se prezante san konsiderasyon de objektif yo envestisman, tolerans risk oswa sikonstans finansye nan nenpòt envestisè espesifik ak pa ta ka apwopriye pou tout envestisè yo. Pèfòmans sot pase a pa indicative rezilta nan lavni. Envesti enplike nan risk ki gen ladan pèt la posib pou direktè lekòl la. Enfòmasyon sa a pa fèt, epi li pa dwe, fòme yon baz prensipal pou nenpòt desizyon envestisman ke ou ka fè. Toujou konsilte pwòp konsèy legal ou, taks oswa envèstisman ou anvan ou fè nenpòt konsiderasyon envestisman / taks / byen / planifikasyon finansye oswa desizyon.